Клиническая эффективность галотерапии у больных бронхиальной астмой
Л.Л. Бобров, Г.Н. Пономаренко, В.П. Середа // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб . физкультуры №1 С. 25-29, 2000 год.
Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой современной медицины. Рост распространенности и смертности населения от этого заболевания [2, 11, 17, 18], риск разви-тия побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии ингаляционными B2B - ад-реномиметиками [10] и кортикостероидами [13, 15, 16] диктуют необходимость поиска эф-фективных методов немедикаментозного лечения БА [2, 12]. Одним из патогенетически обоснованных методов лечения БА является галоингаляционная терапия (ГИТ), лечебные эффекты которой связаны с воздействием сухого аэрозоля хлорида натрия на дыхательные пути больного [1, 7, 8, 9].
Цель настоящей работы составила оценка клинической эффективности ГИТ в ком-плексном лечении больных БА различной степени тяжести.
Оценены результаты исследования 126 больных БА. Больные были разделены на 2 группы. Опытную группу (группа 1) составили 101 больной БА (52 мужчины и 49 женщин) в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст - 42 2,6 года) со средней продолжительностью за-болевания 14 2,2 года. Распределение больных по степени тяжести заболевания проведено в соответствии с требованиями GSAM (1993) [2]. Легкое, преимущественно персистирующее течение заболевания отмечалось у 32 больных , среднетяжелое - у 51 больного и тяжелое те-чение – у 18. После купирования обострения и наступления нестабильной ремиссии боль-ным, наряду с базисной медикаментозной терапией [2, 12], проводили курс ГИТ - ингаляции высокодисперсного сухого аэрозоля хлорида натрия с помощью галоингалятора «ГАЛО-НЕБ» [4] - 12-14 процедур продолжительностью 15 минут ежедневно.
Контрольную группу (группа 2) составили 25 больных БА (13 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет ( средний возраст - 46 ,5 лет) и средней продолжительностью заболевания 15 6,2 года . У 8 больных отмечалось легкое течение заболевания, у 11 пациентов - среднетяжелое и у 6 – тяжелое. Больные контрольной группы получали стандартную ба-зисную медикаментозную терапию в соответствии с тяжестью течения заболевания и плаце-бо-ГИТ (без добавления соли в узел измельчения галоингалятора) – 12-14 процедур продол-жительностью 15 мин., ежедневно. До начала лечения между больными опытной и кон-трольной групп отсутствовали значимые различия по основным клиническим и функцио-нальным показателям (p > 0,05).
Динамику клинических симптомов заболевания оценивали по бальной шкале [6], а суточную потребность в ингаляционных бронхолитиках - в абсолютных значениях (инг. доз / сутки). Противовоспалительный эффект верифицировали по лабораторным показателям, от-ражающим активность воспалительного процесса, на основании которых рассчитывали ин-тегральный индекс воспаления (Iv) [1], à также по содержанию лейкоцитов и эозинофилов â мокроте в баллах [6].
Исследование бронхиальной проходимости проводили путем регистрации кривой "поток-объем" форсированного выдоха на спироанализаторе РИД-124D по стандартной ме-тодике [3, 5]. Для оценки изменений ( ) показателей за курс лечения оценивали разницу их значений до и после лечения и выражали в % исходной величины. Проводили бронхолитиче-скую пробу до и после курса лечения. Оценивали прирост ФЖЕЛ и основных скоростных показателей петли "поток-объем" (ОФВB1B, СОСB25-75B) на ингаляцию 200 мкг беротека (в % от исходного). Больным ежедневно проводили пикфлоуметрию с записью результатов в дневники самонаблюдений. Оценивали абсолютные значения пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ), ее отношения к должному и суточную вариабельность ПСФВ [2].
Статистическую обработку полученных данных проводили по стандартным методам вариационной статистики с использованием параметрических критериев.
В результате проведенного курса лечения в обеих группах отмечено улучшение кли-нического состояния больных. Изменения основных клинических симптомов за курс лечения больных БА различной степени тяжести представлены на рис. 1. После курса ГИТ значимо уменьшались дневные и ночные симптомы астмы, интенсивность кашля, количество отде-ляемой мокроты и хрипов в легких. Наилучший клинический эффект отмечен у больных БА легкой и средней степени тяжести. Однако у пациентов опытной группы с тяжелым течени-ем заболевания, как и у больных БА легкой и средней степени тяжести, под влиянием ГИТ облегчалось отделение мокроты, уменьшилась ее вязкость и изменился ее характер, что под-тверждает бронходренирующий эффект сухого аэрозоля NaCl. В контрольной группе дина-мика симптомов, свидетельствующих об улучшении дренажной функции легких, была менее выраженной и значимо (p < 0,05) отличалась от таковой в опытной группе.
- больных опытной группы значимо, в сравнении с контрольной группой уменьши-лась суточная потребность в бронхолитиках, что свидетельствует о снижении медикаментоз-ной нагрузки под влиянием ГИТ. До лечения у больных БА легкой степени тяжести она со-ставляла в группе 1 - 3±0,7 инг. доз/сутки, в группе 2 – 3±1,8 инг. доз/сутки, а после лечения, соответственно, 0,3±0,28 инг. доз/сутки и 1,5±1,18 инг. доз/сутки (p < 0,01). У больных БА средней степени тяжести до лечения в группе 1 – 6±0,6 инг. доз/сутки, в группе 2 – 6±1,3 инг. доз/сутки, а после лечения – 2±0,3 инг. доз/сутки и 4±0,6 инг. доз/сутки (p < 0,001). У паци-ентов с тяжелым течением заболевания до лечения она составляла в группе 1 – 8±1,3 инг. доз/сутки, в группе 2 – 8±1,3 инг. доз/сутки, а после лечения, соответственно, 3±0,6 инг. доз/сутки и 5±1,3 инг. доз/сутки (p < 0,01). Уменьшение суточной потребности в бронхоли-тиках отражает положительную динамику симптомов астмы, уменьшение воспаления и ги-перреактивности бронхов, что, по-видимому, связано с повышением эффективности базис-ной противовоспалительной терапии под влиянием сухого аэрозоля NaCl.
26 пациентов опытной группы удалось добиться снижения суточной потребности в таблетированных кортикостероидах. Она составляла до лечения 3,0±0,72 таблеток в сутки, после лечения - 1,9±0,57 (p<05). Пероральные кортикостероиды были отменены у 3 боль-ных с коротким (менее 1,5 мес.) анамнезом их приема на фоне применения ингаляционных стероидов в максимальных дозах. В контрольной группе уменьшение суточной потребности в таблетированных стероидах за курс лечения было не значимо (p > 0.05).
При проведении первых процедур ГИТ у 20% больных БА среднетяжелого и тяжело-го течения отмечали возникновение сухого непродуктивного кашля, а в части случаев (6 больных – 6%) у них возникали бронхоспастические реакции, что требовало применения ин-галяционных бронхолитиков. Однако при ингаляции сухого аэрозоля мы не наблюдали тя-желых бронхоспастических реакций с длительным снижением скоростных показателей «по-ток-объем», возникающих при ингаляции гипертонических растворов NaCl [15]. По мере стабилизации состояния больных переносимость процедур улучшалась, что можно связать со снижением реактивности бронхов на неспецифические стимулы и «тренирующим» влия-нием аэрозоля NaCl.
Анализ динамики клинических показателей в процессе курса лечения позволил выде-лить несколько типов реакции пациентов на ГИТ:
- I тип - с ухудшением клинико-функциональных показателей после 3-6 (у 4 больных - после 7-9) процедуры ГИТ и последующей их положительной динамикой (69 больных – 68 %).
- II тип - без возникающего ухудшения постепенная нормализация показателей (25 больных – 25 %).
- III тип – минимальное изменение клинических показателей (7 больных – 7 %).
I тип реакции на ГИТ наблюдали у 27 пациентов легкой, 34 пациентов средней и 8 па-циентов тяжелой степени тяжести заболевания. У этих больных по данным анамнеза имелись признаки дискринии [7] и указания на эпизоды отхождения большого количества мокроты, что приводило к облегчению состояния. У пациентов с I типом реакции после 3-6 процедуры ГИТ возникало кратковременное ухудшение самочувствия в виде затрудненного дыхания и усиления кашля, что сопровождалось увеличением количества хрипов в легких и суточной потребности в ингаляционных бронхолитиках, не превышающей 5-6 ингаляционных доз в сутки. Кашель становился продуктивным: больные отмечали увеличение количества мокро-ты и облегчение ее отделения, причем у всех пациентов мокрота приобретала соленый прив-кус. При этом у 29 больных наблюдали появление слизисто-гнойной мокроты, что свиде-тельствовало об улучшении дренажной функции бронхов. Продолжительность этого периода составляла в среднем 2-4 дня. Появление этих симптомов не требовало отмены проводимой ГИТ. После отхождения мокроты больные отмечали улучшение самочувствия, урежение эпизодов затрудненного дыхания, уменьшение кашля, а при аускультации уменьшались или исчезали хрипы в легких. К концу лечения уменьшение интенсивности кашля сопровожда-лось снижением количества мокроты или ее исчезновением.
Среди больных ÁÀ ñ II типом реакции на ГИТ легкое течение заболевания наблюдали у 5, среднетяжелое – у 11 и тяжелое - у 9 пациентов. У этих больных также по данным анам-неза имелись признаки дискринии. У пациентов с II типом реакции происходило постепен-ное улучшение клинико-функциональных показателей к концу лечения. При этом у полови-ны из них также мокрота приобретала соленый привкус в среднем после 6-8 процедуры ГИТ, что, однако, не приводило к ухудшению клинических показателей.
Выявленные типы объективно подтверждены результатами мониторирования ПСФВ в течение курса ГИТ (Рис. 2 и 3).
III тип наблюдали у 6 пациентов средней и 1 пациента тяжелой степени тяжести, ко-торых по данным анамнеза беспокоил только сухой кашель. В процессе лечения эти пациен-ты не отмечали появления мокроты, а проведение процедур ГИТ на протяжении всего курса лечения вызывало появление сухого приступообразного кашля и требовало постоянного ис-пользования ингаляционных βB2B- адреномиметиков. У этой категории больных изменения клинических показателе за курс лечения были минимальны.
В группе пациентов, получавших ГИТ, отмечен значимый прирост скоростных пока-зателей кривой «поток-объем» форсированного выдоха (табл. 1), что подтверждает положи-тельное влияние комплексной терапии с использованием сухого аэрозоля хлорида натрия на проходимость бронхов. Наибольший прирост показателей бронхиальной проходимости от-мечен у лиц с исходными резкими и значительными обструктивными нарушениями. В груп-пе больных с умеренной обструкцией бронхов наблюдали менее выраженное улучшение, а минимальный прирост скоростных показателей отмечен у пациентов с исходными легкими и очень легкими нарушениями бронхиальной проходимости (r = -0,82). Однако значимые раз-личия прироста МОСB25B – МОСB75B и СОСB25-75B между больными опытной и контрольной групп после курса лечения наблюдали преимущественно у больных БА легкой и средней степени тяжести (табл. 1).
У пациентов с III типом реакции на ГИТ изменения показателей петли "поток-объем" за курс лечения не превышали диапазоны повторяемости этих показателей [5] и значимо (p < 0.01) отличались от изменения соответствующих показателей в аналогичных по степени тя-жести заболевания группах пациентов с I и II типами реакции на ГИТ.
К концу лечения выявлено 2 варианта изменения реакции на бронхолитическую про-бу с беротеком: 1 вариант - со снижением прироста показателей петли "поток-объем" и 2 ва-риант - с повышением прироста этих показателей на ингаляцию бронхолитика. Различия средних значений показателей бронхолитической пробы до и после лечения оказались зна-чимы (p < 0,01) (Табл. 2). Первый вариант наблюдали у 50 больных БА легкой и средней сте-пени тяжести с меньшей длительностью заболевания (средняя - 12±2,9 лет) и наибольшим приростом показателей бронхиальной проходимости за курс лечения. Второй вариант изме-нения реакции на беротек наблюдали у 20 больных БА средней и тяжелой степени тяжести с большей длительностью анамнеза (23±5,5 года) и меньшим приростом показателей бронхи-альной проходимости за курс лечения. Выявлена сильная обратная корреляционная связь (r = -0.78) между типом изменения реакции на беротек и приростом скоростных и объемных по-казателей петли "поток-объем" за курс лечения, а также прямая корреляционная связь (r = 0.54) с длительностью анамнеза. Снижение реакции на бронхолитик к концу лечения у паци-ентов с меньшей длительностью анамнеза, менее тяжелым течением заболевания и большей обратимостью обструкции бронхов в сочетании с улучшением показателей бронхиальной проходимости указывает на уменьшение бронхоспазма и гиперреактивности бронхов. Улуч-шение ответа на беротек у больных с большей длительностью анамнеза, более тяжелым те-чением заболевания и необратимой обструкцией бронхов свидетельствует о повышении чув-ствительности βB2B-адренорецепторов к адреномиметикам под влиянием сухого аэрозоля хлорида натрия.
К концу лечения повысились абсолютные показатели ПСФВ, причем у 66 больных (65 %) до индивидуальной нормы (более 80 % от должного значения) и снизилась суточная вариабельность ПСФВ. Не выявлено значимых различий суточной вариабельности ПСФВ в группах 1 и 2 после лечения. Однако в опытной группе у больных легкой степени тяжести она нормализовалась (< 20%) у всех больных, а у больных БА средней степени тяжести у 62% больных, в то время как в контрольной группе у 75% и 19 % больных соответствующих групп. Динамика показателей ПСФВ и ее суточной вариабельности за курс лечения в зави-симости от типа реакции на ГИТ приведена на рис. 1-2.
В результате лечения в обеих группах снизилась активность воспалительного процес-са, но наиболее значимо в опытной группе (Табл. 3). Более выраженный противовоспали-тельный эффект сухого аэрозоля NaCl отмечен у больных БА средней степени тяжести.
При макроскопическом исследовании мокроты отмечено изменение ее характера к концу курса лечения. Мокрота стала менее вязкой, при исходно слизисто-гнойной или гной-ной она стала слизистой и прозрачной. Значимо уменьшилось содержание в мокроте лейко-цитов: в 1 группе в среднем на 0,9±0,18, а во 2 группе – на 0,4±0,38 балла (p < 0,05) и эози-нофилов: в 1 группе на 1,8±0,39, а во 2 группе на 0,7±0,45 балла (p < 0,05). Уменьшение со-держания лейкоцитов и эозинофилов в мокроте подтверждает редукцию воспаления бронхов под влиянием сухого аэрозоля хлорида натрия.
При оценке эффективности ГИТ в отдаленном периоде в качестве контроля использо-вали данные о состоянии пациентов опытной группы до курса лечения. После проведения комплексной терапии с использованием сухого аэрозоля хлорида натрия отметили увеличе-ние продолжительности ремиссии. У 76% наблюдаемых в отдаленном периоде больных БА легкой степени тяжести ремиссия сохранялась в течение года и более. У больных БА средней степени тяжести средняя длительность ремиссии до лечения составляла 4,9 ± 0,8 мес., а по-сле курса ГИТ – 6,4 ± 0,7 мес. Половина больных с тяжелым течением заболевания и 74% больных БА средней степени тяжести отмечали более мягкое течение заболевания, урежение и меньшую выраженность дневных и ночных астматических симптомов в первые недели и месяцы после выписки, в сравнении с аналогичным периодом после предыдущих госпитализаций.
Положительная динамика клинических симптомов заболевания под влиянием сухого аэрозоля хлорида натрия связана с его воздействием на различные патогенетические меха-низмы БА и, в первую очередь, с нормализацией реологических свойств мокроты, активаци-ей мукоцилиарного клиренса и улучшением бронхиального дренажа [1]. Выявленные нами различия типов реакции пациентов на ГИТ вероятно обусловлены особенностями патогенеза заболевания. Временное ухудшение течения заболевания на фоне ГИТ, наблюдаемое у боль-шинства больных , вероятно является отражением местной и общей реакции организма на неспецифическое воздействие сухим аэрозолем NaCl. Восстановление общей и местной ре-активности организма, повышение эффективности местной противовоспалительной терапии в условиях улучшенной дренажной функции легких позволяют уменьшить медикаментоз-ную нагрузку на пациента и улучшить его состояние в отдаленном периоде. У больных с от-сутствием нарушений дренажной функции легких не наблюдается значимой динамики кли-нико-функциональных показателей и отмечена плохая переносимость процедур ГИТ. При-менение ГИТ у этой категории пациентов является малоперспективным.
Прирост скоростных показателей кривой форсированного выдоха «поток-объем» ука-зывает на уменьшение бронхиальной обструкции под влиянием ГИТ. Помимо устранения гипер- и дискринического компонентов бронхиальной обструкции бронхолитический эффект сухого аэрозоля NaCl связан с ликвидацией бронхоспазма и воспалительного отека слизи-стой бронхов. Снижение суточной вариабельности ПСФВ и уменьшение ответа скоростных показателей петли «поток-объем» на бронхолитик в сочетании с улучшением показателей бронхиальной проходимости к концу лечения указывают на уменьшение бронхоспазма и ги-перреактивности бронхов. Улучшение реакции на беротек у пациентов с минимальным при-ростом показателей петли "поток-объем" к концу лечения свидетельствует о повышении чувствительности βB2B-адренорецепторов к адреномиметикам.
Максимальный эффект сухого аэрозоля NaCl в отношении динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей за курс лечения, а также в отношении отда-ленного периода течения заболевания наблюдается у больных БА легкой и средней степени тяжести. У больных с тяжелым течением заболевания и гормонозависимой БА с признаками нарушения дренажной функции легких применение ГИТ также является перспективным, т. к. за счет повышения эффективности базисной ингаляцинной противовоспалительной терапии появляется возможность улучшить течение заболевания и снизить медикаментозную нагруз-ку, в т. ч. системными кортикостероидами.
Таким образом, применение сухого аэрозоля хлорида натрия в комплексном лечении больных БА приводит к улучшению клинических симптомов заболевания, снижению меди-каментозной нагрузки, значимому влиянию на прирост показателей бронхиальной проходи-мости, нормализации показателей активности воспалительного процесса и удлинению ре-миссии заболевания, что свидетельствует о клинической эффективности ГИТ. Лучший кли-нический эффект ГИТ наблюдается у больных с признаками нарушения дренажной функции бронхов и больных БА легкой и средней степени тяжести.
ЛИТЕРАТУРА
- Бобров Л.Л., Пономаренко Г.Н. Середа В.П. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 1999. - №3. - С. -.
- Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. // Пульмонология. - 1996. - Приложе-
- Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А., Котегов Ю.М., Тер-Погасян П.А. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. - Л., 1986. - 79 с.
- Коновалов С.И., Червинская А.В., Пенских Н.А. Индивидуальный ингалятор // Свид. РФ на полезную модель № 4476, 1996.
- Кузнецова В.К., Аганезова Е.С., Яковлева Н.Г. и др. Методика проведения и унифицированная оценка результатов функционального исследования механических свойств аппа-рата вентиляции на основе спирометрии: Пособие для врачей. - СПб. - 1996. - 43 с.
- Пономаренко Г.Н., Червинская А.В. / Ингаляционная терапия. – СПб., 1998. – С. 66-
- Червинская А.В. / Ингаляционная терапия. – СПб., 1998. – С. 171-225.
- Червинская А.В., Александров А.Н., Коновалов С.И. // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 1997. - Vol. 3, ¹ 1. - Ñ. 82-88.
- Червинская А.В., Коновалов С.И., Горелов А.И и др. // Сб. резюме « Седьмой Национальный Конгресс по болезням органов дыхания». - М., 1997. - С.229.
- Giangrasso T. // South. Med. J. - 1997. - Vol. 90, ¹ 2. - P. 173-179.
- Huovinen E., Kaprio J., Vesterinen E., Koskenvuo M. // Thorax. - 1997. - Vol. 52, № -
- International Consensus Report on diagnosis and management of asthma // Eur. J. – 1992. – Vol. 5. – P. 601-641.
- Ip M., Lam K., Yam L. et al. // Chest. - 1994. - Vol. 105, ¹ 6. - Ð. 1722-1727.
- Manzke H., Vogel A., Brohm R. // Pneumologie. - 1991. - Bd 45, ¹ 11. - S. 903-905.
- Milgrom H., Bender B.G. // Amer. Rev. Resp. Dis. - 1993. - Vol. 147, ¹ 2. - P.471-473.
- Oehling A.G., Akdis C.A., Schapowal A. et. al. // Allergy. - 1997. - Vol. 52, ¹ 2. - Ð. 144-
- Schulze-Werninghaus G. // Deutsche Ärztebl. - 1997. - Bd 94, ? - S. 430-433.
- Sears Malcolm R. // Lancet.- 1997. - Vol. 350, Suppl. n. 2. - P. 1-4.